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* Relatório apresentado ao VI Congresso Brasileiro de Psiquiatria Clinica, realizado em agosto de 1997, em Curitiba

Ac. Alvaro Acioli é Membro Titular da Academia Fluminense de Medicina – Cadeira 07 Page 1 of 2

Fonte: Revista da Academia Fluminense de Medicina

As doenças devem ter aparecido na terra milhões de anos antes do surgimento da espécie humana. Há também indícios de que o homemprimitivo criou o sobrenatural depois de ter percebido que as doenças podiam ser desencadeadas por causas externas.Já em termos pré-históricos a arte de curar estava ligada à luta para controlar os demônios. Na medicina primitiva, dominada pelo animismo,os papeis de curador e de sacerdote se superpunham.

A mesma pessoa que tinha saber para tratar doenças podia salvar possessos e evitar outrosmales.Hebreus, assírios, hindus, chineses e egípcios criaram concepções próprias sobre a patogenia das doenças. E suas práticas médicasrespeitavam as idéias religiosas e filosóficas que dominavam suas culturas.Foi a obra de Hipócrates que institucionalizou a medicina ocidental, ao postular que as enfermidades se expressavam por variados quadrosmórbidos, devidos a fatores somáticos.

Outros precursores notáveis adotaram posições semelhantes, nos séculos que se seguiram a Hipócrates. Mascomo alienação da mente a doença mental permaneceu muito tempo como um tema de reflexão de filósofos e teólogos. Foram necessárias algumasrevoluções, a última das quais liderada por Pinel, para que a psiquiatria fosse inserida no contexto médico.Já os quadros tidos hoje como neuróticos, por sua habitual exteriorização clinica, estiveram sempre incluídos na medicina formal, ainda quecom nomes, conceitos e tratamentos variados.

Foi no inicio do século XIX que apareceu a palavra psiquiatria, ligada ao conceito de loucura. Mas uma revisão histórica mostra que jáexistiam antes diversas formas de assistência psiquiátrica, prestadas a quadros identificados como mórbidos, pelo pensamento médico dominante.Fatores culturais e históricos tem exercido um condicionamento ideológico sobre o saber psiquiátrico, sua prática e toda a medicina. O Cristianismo valorizou a alma individual ; o Renascimento distinguiu a razão humana; os idéias da Revolução Francesa promoveram os direitos individuais.

A psiquiatria ampliou seu campo ao integrar-se à medicina hipocrática, que estava voltada ao tratamento de pessoas. Criou um modeloclinico e terapêutico, comprometido com a defesa do indivíduo ; o “louco” passou à condição de uma pessoa que padecia de distúrbios mentais. E opsiquiatra assumiu a tarefa de colaborar ou executar trabalhos médico-sociais, orientados nesse rumo.Ao final do século passado Freud transferiu as neuroses da medicina interna e da neurologia para a psiquiatria.

E no inicio deste séculoMayer formulou sua teoria bio-psico-social, ampliando ainda mais o campo da Psiquiatria, reduzindo os limites entre o normal e o patológico eincorporando muitos comportamentos tidos como desviantes.Surge a seguir a psiquiatria forense, ligada – em seu início – ao sistema prisional. Também aparecem a psiquiatria educacional, industrial,familiar, as técnicas grupais de psicoterapia e a psiquiatria comunitária.

E se desenvolvem planos de prevenção e tratamento das coletividades, apsiquiatria epidemiológica, transcultural e programas de saúde mental.O conhecimento teórico e a aplicação prática é o ponto de confluência dessas vertentes, todas elas nascidas da interação com o meio social.Foram respostas que a psiquiatria ofereceu às mudanças sociais aceleradas, ao crescimento demográfico, à urbanização e à industrialização.

E também ao desenvolvimento das comunicações de massa, a transformação dos valores culturais, econômicos e políticos, conseqüentes ao avançotecnológico. A responsabilidade da psiquiatria atual excede ao tratamento do indivíduo; suas preocupações se estendem ao cuidado com grupos sociais diversos e, principalmente, com a estrutura e o funcionamento da própria sociedade. A caminhada histórica mostrou que a psiquiatria tem o dever detrabalhar em benefício das grandes coletividades.

E que se deve fazê-lo sem qualquer pretensão elitista de assumir poderes, nem tentar satisfazerdesejos corporativistas.Mas o avanço no rumo social ainda cria muitas dificuldades para a grande maioria dos psiquiatras, treinados para uma atuação maisindividual. Poucos são os profissionais capazes de atuar num campo minado por conflitos que decorrem de interêsses sociais conflitantes.O trabalho comunitário da psiquiatria exige hoje competência para identificar as influências sociais implicadas em um grande número demanifestações clinicas.

E também capacidade para atuar com eficiêncianas situações críticas que as doenças e os doentes criam para as suas comunidades.Modelos impostos pela cultura podem mascarar síndromes exibidos por enfermidades comuns. E condicionar igualmente comportamentospassíveis de serem interpretados como psicológicos, num exame superficial. Por isso o Psiquiatra e todos os profissionais de saúde devem avaliartambém os riscos sociais que correm seus pacientes.

E também não impedir que pacientes e familiares procurem outros recursos comunitários,especialmente quando a psiquiatria tem pouco a oferecer ou não pode responsabilizar-se inteiramente por seus casos.Os conhecimentos psicopatológicos clássicos não esclarecem todas as condutas sociais possíveis. Esse fato aumenta a necessidade de que apsiquiatria busque conhecimentos complementares, particularmente junto à sociologia, psicologia, antropologia e a comunicação social.

Tanto os programas preventivos como os terapêuticos devem ser concebidos numa perspectiva multidisciplinar, pois os distúrbios psíquicostanto sofrem influências de fatores sociais como despertam manifestações dessa natureza. Esse fato esclarece porque uma grande parte dopensamento psiquiátrico impregnou-se com muitas visões históricas e ideológicas, dos grupamentos sociais onde atua.

O modelo organicista da doença mental foi grandemente estimulado pelo movimento político-social, do início do século XIX, que buscavauma verdade positiva e científica, tendo a ordem e a classificação como referências básicas. Foi o período da investigação cerebral, da descrição desíndromes, da tentativa de estabelecer ligações concretas entre etiologia, anatomopatologia, sintomatologia e curso clinico dos quadros mórbidos.

A limitação das propostas etiológicas e o estímulo ao asilo eram os aspectos mais negativos da posição organicista. Sabe-se hoje muito bemquanto o confinamento asilar acentuava e ainda acentua a alienação, a dissolução da identidade, os preconceitos de periculosidade e de cronicidade. Essa vertente psiquiátrica marcou-se por programas de higiene mental centrados em campanhas antialcoólicas, antiluéticas e eugênicas.

Os métodos biológicos de tratamento em Psiquiatria tiveram inicio com a malarioterapia, que interrompeu um longo período de descrença terapêutica.

Posteriormente o desenvolvimento industrial acelerou as pesquisas sócio-psiquiátricas e clinicas. Surgiram procedimentos mais objetivos, queutilizavam recursos de todas as fontes, fossem farmacológicos ou sociais, visando sobretudo reduzir a hospitalização e aumentar o atendimentoambulatorial.

Mas a sociedade que tentava abolir os asilos era a mesma que dificultava a reintegração social dos pacientes. Uma sociedade que recusava-se a receber de volta os pacientes hospitalizados por muito tempo, que apresentava um comportamento que Rotondo chamou de “síndrome deexclusão familiar”.A psiquiatria moderna tem se esforçado para transformar seus hospitais em instituições abertas, aperfeiçoando modelos terapêuticos eampliando a atenção primária. E no campo assistencial melhorando o atendimento prestado nas situações de crise.

E no plano político procurando identificar as mudanças que provocam ou reduzem o sofrimento social.Todas as etapas históricas ofereceram uma contribuição inestimável para a evolução do pensamento psiquiátrico. Certamente não teriadeclinado a incidência das múltiplas síndromes pós-encefalíticas sem o desenvolvimento dos estudos imunológicos e da antibioterapia. O surgimentodas psicoterapias institucionais e dos serviços abertos viabilizou-se pelo grande avanço das tarapêuticas biológicas.

Sem os recursos da psicofarmacologia não se poderia defender hoje a desospitalização, muito menos a instalação de unidades psiquiátricas nos hospitais gerais.Por outro lado a obra de Freud e de seus discípulos multiplicou o conhecimento da relação indivíduo-família-sociedade-cultura, abrindocaminho para o estabelecimento das teorias sobre a sociogênese das perturbações mentais.A caracterização da doença mental e a definição conceitual da psiquiatria estiveram e ainda continuam sujeitas a radicalizações ideológicas,vinculadas aos sistemas culturais e políticos.

Tratar os considerados enfermos e regulamentar a vida dos tidos como normais são dificuldades entre as quais flutua a psiquiatria.Essa delicada posição explica muitas das críticas e denúncias lançadas contra a Psiquiatria. E quanto mais forte a patogenia alienante domodelo social mais a psiquiatria tem sido acusada de ser um instrumento a serviço do poder normalizador.A Psiquiatria está, por isso mesmo, obrigada a considerar, permanentemente, como a única maneira de posicionar-se com clareza.

Os novos tempos recomendam que a proposta social da psiquiatria deva principalmente :1. examinar a sociogenia de todos os quadros psicopatológicos;2. orientar seus trabalhos de pesquisa para temas que interessem, preferentemente, a comunidade maior;3. estender às grandes massas os recursos e avanços que estão colocados a serviço de minorias;4. ajudar os poderes públicos a abandonar práticas burocráticas e controles políticos que causam desvios e desorientação social;5.evitar os abusos que são cometidos em sua própria prática, consequentes à grande pressão social, econômica e política que ospsiquiatras estão sofrendo ;6. defender a liberdade e a dignidade de todos os homens e não apenas a integridade física e mental dos enfermos que tenta tratar.

Fonte: sermelhor

por Salete Monteiro Amador

Tratar da reforma psiquiátrica brasileira requer abordar a história da psiquiatria no Brasil, bem como a sua concepção acerca da loucura.

“A história da nossa psiquiatria é a história de um processo de asilamento; é a história de um processo de medicalização social”. (Amarante, 1994:74)

Origem da Psiquiatria no Brasil

A psiquiatria surge, com a chegada da Família Real ao Brasil, com o objetivo de colocar ordem na urbanização, disciplinando a sociedade e sendo, dessa forma, compatível ao desenvolvimento mercantil e as novas políticas do século XIX.

É a partir do embasamento nos conceitos da psiquiatria européia, como degenerescência moral, organicidade e hereditariedade do fenômeno mental, que a psiquiatria brasileira intervém no comportamento considerado como desviante e inadequado às necessidades do acúmulo de capital, isolando-o e tratando-o no hospital psiquiátrico.

“O saber e o poder médicos, artificialmente, criam uma legitimidade de intervenção da classe dominante sobre os despossuídos através da nova especialidade – a psiquiatria – da nova instituição (…) o Hospital Psiquiátrico. O objeto dessa intervenção (…) o sofrimento mental – é reduzido, através de um artifício conceitual, a categoria de “doença mental”, subtraindo-se toda a complexidade de fenômenos diversos, singulares e compreensíveis no contexto da existência humana” (Feffermann et al, 200: 4)

O Manicômio, dentre outros dispositivos disciplinares igualmente complexos, atravessou séculos até os nossos dias, conformando uma sociedade disciplinar com dispositivos disciplinares complementares num processo de legitimação da exclusão e de supremacia da razão.

Os primeiros movimentos questionadores

Frente a essa realidade surgem alguns movimentos(1) que questionam essa ordem das coisas, procurando romper com a tradição manicomial brasileira, principalmente com o fim da Segunda Guerra Mundial. Todas essas experiências são locais, referidas a um ou outro serviço ou grupo e estão à margem das propostas e dos investimentos públicos efetivos. Há forte oposição exercida pelo setor privado que se expande e passa a controlar o aparelho de Estado também no campo da saúde.

Na década de 60, com a unificação dos institutos de pensões e de aposentadoria, é criado o Instituto Nacional de Previdência Social (INPS). O Estado passa a comprar serviços psiquiátricos do setor privado e concilia pressões sociais com o interesse de lucro por parte dos empresários. Dessa forma, cria-se uma “indústria para o enfrentamento da loucura” (Amarante, 1995:13).

Mesmo diante dessa realidade os movimentos questionadores crescem e têm como principal inspiração a experiência de Trieste, na Itália, liderada por Franco Basaglia.


A experiência de Franco Basaglia em Trieste e a repercussão no Brasil

Basaglia, em 1971, fecha os manicômios, acabando com a violência dos tratamentos e põe fim no aparelho da instituição psiquiátrica tradicional. Basaglia demonstra que é possível a constituição de uma nova forma de organização da atenção que ofereça e produza cuidados, ao mesmo tempo que produza novas formas de sociabilidade e de subjetividade para aqueles que necessitam da assistência psiquiátrica.

Em 13 de maio de 1978 foi instituída a Lei 180, de autoria de Basaglia, e incorporada à lei italiana da Reforma Sanitária, que não só proíbe a recuperação dos velhos manicômios e a construção de novos, como também reorganiza os recursos para a rede de cuidados psiquiátricos, restitui a cidadania e os direitos sociais aos doentes e garante o direito ao tratamento psiquiátrico qualificado.

Esse grande passo dado pela Itália influenciou o Brasil, fazendo ressurgir diversas discussões que tratavam da desinstitucionalização do portador de sofrimento mental, da humanização do tratamento a essas pessoas, com o objetivo de promover a reinserção social.

Na década de 70 são registradas várias denúncias quanto à política brasileira de saúde mental em relação à política privatizante da assistência psiquiátrica por parte da previdência social, quanto às condições (públicas e privadas) de atendimento psiquiátrico à população.

No Rio de Janeiro, em 1978, eclode o movimento dos trabalhadores da Divisão Nacional de Saúde Mental (DINSAM), que faz denúncias sobre as condições de quatro hospitais psiquiátricos da DINSAM e coloca em xeque a política psiquiátrica exercida no país.


O Movimento de Trabalhadores em Saúde Mental

É nesse contexto, no fim da década de 70, que surge a questão da reforma psiquiátrica no Brasil. Pequenos núcleos estaduais, principalmente nos estados de São Paulo, Rio de Janeiro e Minas Gerais constituem o Movimento de Trabalhadores em Saúde Mental (MTSM). A questão psiquiátrica é colocada em pauta:

“… tais movimentos fazem ver à sociedade como os loucos representam a radicalidade da opressão e da violência imposta pelo estado autoritário”. (Rotelli et al, 1992: 48)

A violência das instituições psiquiátricas, dessa forma, é entendida como parte de uma violência maior, cometida contra trabalhadores, presos políticos e, portanto, contra todos os cidadãos.
A relação entre a Reforma Sanitária e a Reforma Psiquiátrica

O movimento de reforma sanitária tem influência constitutiva no movimento de reforma psiquiátrica. Nos primeiros anos da década de 80 os dois movimentos se unem, ocupando os espaços públicos de poder e de tomada de decisão como forma de introduzir mudanças no sistema de saúde.

“A Proposta da Reforma Sanitária Brasileira representa, por um lado, a indignação contra as precárias condições de saúde, o descaso acumulado, a mercantilização do setor, a incompetência e o atraso e, por outro lado, a possibilidade da existência de uma viabilidade técnica e uma possibilidade política de enfrentar o problema”. (Arouca, 1988:2)

Em 1986, a 8 ª Conferência Nacional de Saúde, foi um marco para a realização desse processo, na qual o movimento “… assumiu definitivamente a bandeira da descentralização, pleiteando a criação de um sistema único de saúde universal, igualitário, participativo, descentralizado e integral”. (Conferência Nacional de Saúde, 1987 apud Paim, 1998:9)

A partir daí foram tomadas várias iniciativas para o alcance desse objetivo como a Constituição Federal Brasileira, promulgada, em 5 de outubro de 1988. Esta possui uma seção exclusiva para a questão da saúde (Art.196 a Art. 200) na qual consolida-se a universalização da assistência, a integralidade da atenção à saúde – realizada por ações de promoção, prevenção, cura e reabilitação -, o reconhecimento do direito e necessidade da participação da comunidade na gestão do sistema – através do Conselho de Saúde -, a hierarquização, a eqüidade e a descentralização do sistema – com comando único em esfera de governo.

Um modelo de atenção coerente com as diretrizes da Constituição pressupõe o fortalecimento do poder público, capacitando-o a implementar políticas de impacto articuladas e integradas nas diversas áreas, buscando melhoria na qualidade de vida. A saúde, dessa forma, passa a ser entendida de forma ampla, determinada socialmente e, portanto, como sendo fruto de políticas de governo que promovam condições adequadas de vida ao conjunto da população.

Este modelo não é viável através de uma política de Estado mínimo, mas da descentralização e da configuração de um verdadeiro poder local de caráter público e, portanto, permeável ao controle por parte da população.

Todos esses avanços foram originados pelo movimento de Reforma Sanitária. Ao mesmo tempo que o movimento de reforma psiquiátrica se articula ao de Reforma Sanitária, ele continua com suas atividades questionadoras e transformadoras.
O Movimento de Luta Antimanicomial

Na década de 80, ocorrem vários encontros(2), de preparação para a I Conferência Nacional de Saúde Mental (I CNSM), que ocorreu em 1987 e recomenda a priorização de investimentos nos serviços extra-hospitalares e multiprofissionais como oposição à tendência hospitalocêntrica.

No final de 1987 realiza-se o II Congresso Nacional do MSTM em Bauru, no qual se concretiza o Movimento de Luta Antimanicomial e é construído o lema ‘por uma sociedade sem manicômios’. Nesse congresso amplia-se o sentido político-conceitual acerca do antimanicomial.

“Enfim, a nova etapa (…) consolidada no Congresso de Bauru, repercutiu em muitos âmbitos: no modelo assistencial, na ação cultural e na ação jurídico-política. No âmbito do modelo assistencial, esta trajetória é marcada pelo surgimento de novas modalidades de atenção, que passaram a representar uma alternativa real ao modelo psiquiátrico tradicional…”(Amarante, 1995:82)

Nesta trajetória é construído o Projeto de Lei 3.657/89 , conhecido como Lei Paulo Delgado, que contém três pontos: detém a oferta de leitos manicomiais financiados com dinheiro público, redireciona os investimentos para outros dispositvos assistenciais não-manicomiais e torna obrigatória a comunicação oficial de internações feitas contra a vontade do paciente oferecendo: “(…) pela primeira vez um instrumento legal de defesa dos direitos civis dos pacientes”.(Bezerra, 1992: 36)

Em 1990, a conferência ‘Reestruturación de la Atención Psiquiátrica en la Región’, promovida pelas Organizações Panamericana e Mundial de Saúde (OPS/OMS), Caracas, proclama a necessidade premente de reestruturação imediata da assistência psiquiátrica pela adequação das legislações dos países de forma que “(…) assegurem o respeito dos direitos humanos e civis dos pacientes mentais e promovam a reorganização dos serviços que garantam o seu cumprimento”. (CRP, 1997: 26) Essa conferência tem como ponto principal demarcar a crescente tendência internacional de superação dos velhos modelos de psiquiatria e reforma psiquiátrica.

O Brasil é signatário dessa Conferência, comprometendo-se com seus objetivos.

Além da Conferência de Caracas, há um outro documento político adotado pela Organização das Nações Unidas: “Princípios para a proteção de pessoas com problemas mentais e para a melhoria das Assistência à Saúde Mental”, que visa assegurar os direitos da pessoa portadora de sofrimento mental, tratando-a, dessa forma, como cidadã.
Os serviços de saúde mental substitutivos ao modelo manicomial

No campo da assistência, a Portaria nº 224, de 29 de janeiro de 1992 do Ministério da Saúde estabelece as diretrizes para o atendimento nos serviços de saúde mental, normatizando vários serviços substitutivos como: atendimento ambulatorial com serviços de saúde mental (unidade básica, centro de saúde e ambulatório), Centros e Núcleos de atenção psicossocial (CAPS/NAPS), Hospital-Dia (HD), Serviço de urgência psiquiátrica em hospital-geral, leito psiquiátrico em hospital-geral, além de definir padrões mínimos para o atendimento nos hospitais psiquiátricos, até que sejam totalmente superados.

A Portaria nº 106, de 11 de fevereiro de 2000(3), cria os Serviços Residenciais Terapêuticos em saúde mental para pacientes de longa permanência em hospitais psiquiátricos.

Além desses serviços, existem os Centros de Convivência, as Cooperativas de Trabalho, dentre e outros criados por municípios. Assim como os outros tipos de serviços substitutivos, eles “… têm garantido a população dos municípios onde se localizam, um atendimento mais humano, sem exclusão e com resolubilidade”. (CRP, 1997: 4)
Conclusão

Assim, os paradigmas da reforma psiquiátrica são sustentados por conferências, documentos e portarias, que versam sobre a substituição progressiva do hospital psiquiátrico por uma rede de atenção integral à saúde mental antimanicomial, sobre o desmonte do aparato jurídico-institucional que legitima a instituição manicomial e o enfrentamento da cultura manicomial, ressignificando a loucura.

É uma luta árdua que enfrenta grandes interesses lucrativos do setor privado e mudanças culturais a cerca da tolerância frente às diferenças do humano, em suas diversas dimensões, e de suas inúmeras relações.


1. São experiências de reformas psiquiátricas como: comunidades terapêuticas, psicoterapia institucional, psiquiatria de setor, psiquiatria preventiva e comunitária, antipsiquiatria, psiquiatria democrática, dentre outras.

2. Como o I e II Encontro de Coordenadores de Saúde Mental da Região Sudeste e I Encontro Estadual de Saúde Mental do Rio de Janeiro.

3. Lei Federal 10.216, assinada dia 6 de abril de 2001.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

AMARANTE, P. D. de C., 1994. Psiquiatria social e reforma psiquiátrica. Rio de Janeiro, FIOCRUZ

AMARANTE, P. D. de C., (coordenador), 1995. Loucos pela vida: a trajetória da reforma psiquiátrica na Brasil. Rio de Janeiro, FIOCRUZ.

AMARANTE, P. D. de C., 1996. O homem e a serpente: outras história para a loucura e a psiquiatria. Rio de Janeiro, FIOCRUZ.

AROUCA, S. , 1988. A Reforma Sanitária Brasileira. Radis, FIOCRUZ, Tema 11, ano VI, novembro.

BEZERRA, Benilton, 1992. Da verdade à solidariedade: a psicose e os psicóticos, Psiquiatria sem hospícios – contribuições ao estudo da reforma psiquiátrica (Bezerra, B. et al org) Rio de Janeiro, Relume-Dumará, 41-55.

CONSELHO REGIONAL DE PSICOLOGIA, 1997. Trancar não é tratar. Liberdade: o melhor remédio. 18 de maio. Dia Nacional da Luta Antimanicomial, São Paulo, CRP/6 ª região.

FEFFERMANN, M et al, 2000. Estudo do Perfil das Potencialidades dos Municípios do Estado de São Paulo para o desenvolvimento e Implantação de Propostas Assistenciais de Atenção em Saúde Mental na Perspectiva da reforma psiquiátrica. São Paulo, projeto do Instituto de Saúde, (não publicado).

MORGADO, A. et al, 1994. Desinstitucionalização: suas bases e a experiência internacional. Jornal brasileiro de psiquiatria, 43, 1, 19-28.

PAIM, J. S., 1998. Descentralização das ações e serviços de saúde no Brasil e a renovação da proposta “saúde para todos”. Rio de Janeiro: UERJ/IMS (Série Estudos em Saúde Coletiva n º 174).

ROTELLI, F. et al, 1992. Reformas Psiquiátricas na Itália e no Brasil: aspectos históricos e metodológicos, Psiquiatria sem hospícios – contribuições ao estudo da reforma psiquiátrica (Bezerra, B. et al orgs) Rio de Janeiro, Relume-Dumará, 41-55.
Autora

Salete Monteiro Amador é psicóloga, graduada pela PUC-SP e aprimorada em Saúde Coletiva pelo Instituto de Saúde da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. Atualmente trabalha no CAPS Guaianases, serviço da Secretaria de Saúde da Prefeitura de São Paulo.
E-mail para contato:salete_psi@yahoo.com.br

Comunicação oral

Diálogos e Saberes / Paradigmas e estilos

Rosemar Prota – Prota, R. – LASAMEC-FSP-USP

A temática deste trabalho envolve o processo da reforma psiquiátrica como prática de política pública em contraposição ao modelo hospitalocêntrico e medicamentoso. O objetivo desta comunicação oral é o de apresentar as vantagens do modo psicossocial, gerador de autonomia, sobre o modelo asilar, estigmatizante e cronificante. A luta antimanicomial vem como resposta à demanda de trabalhadores, familiares e de usuários do serviço de saúde mental, demanda esta que não se reduz ao tratamento medicamentoso, mas que é, de fato, reivindicadora de direitos humanos e de cidadania. Direitos humanos que envolvem substituição dos hospitais psiquiátricos por outros serviços de atendimento, dos quais o matriciador territorial é o Centro de Atenção Psicossocial (CAPS). Dentro deste modelo, tem-se o CAPS-III, com funcionamento de 24 horas e leitos, o que possibilita ao usuário permanecer em tratamento tempo integral durante as crises. Este atendimento é inclusivo e integrador, em contraposição ao modelo asilar, segregador e excludente. A partir da prática inclusiva do modo de atendimento psicossocial superam-se as barreiras entre trabalhadores, familiares e usuários do serviço. Atividades desenvolvidas com e na comunidade servem para a construção coletiva de novas formas de vivência e de uso do espaço social. Os Centros de Convivência e Cooperativa (CECCOS) fazem parte dos serviços de atendimento no modo psicossocial e, através de práticas comunitárias, promovem o processo de geração de renda e inclusão social. O resgate da cidadania dos que foram segregados da sociedade por longas internações psiquiátricas é promovido também pelo seu direito de habitarem as residências terapêuticas, casas que possibilitam aos indivíduos ter seu espaço de moradia, integrados à sociedade. A reabilitação psicossocial, no modelo da reforma psiquiátrica, implica em garantir espaços nos quais o sujeito possa se re-apropriar de sua história como protagonista de sua própria vida. O resgate da rede social integra o indivíduo em seu espaço comunitário. Geração de renda, moradia, autonomia e uma concepção de saúde que vai além do conceito reducionista da ausência de doenças, caracterizam o modo psicossocial em sua oposição ao modo asilar e cronificante.

A Saúde Mental constitui-se como um tema transversal de importante papel nos vários segmentos sociais: trabalho, educação, previdência, etc. Ela, enquanto direito, está amparada pela Lei 10.216/01, através da qual o usuário do serviço tem respaldo para incluir-se com qualidade de vida no tripé família, trabalho e comunidade e realizar seu tratamento em serviços substitutivos aos hospitais psiquiátricos (Centros de Atenção Psicossocial, Serviços Residenciais Terapêuticos, Centros de Convivência e Cultura e leitos de atenção integral em Hospitais Gerais e nos CAPS III).

Para que os usuários do serviço de saúde mental possam gozar de seus direitos, cabe à sociedade participação e controle no sentido de consolidar os avanços legais já conquistados, além de discutir e encontrar soluções para os desafios não só da saúde pública, mas também da intersetorialidade no convívio com a saúde mental não enquanto ausência de doença, mas sim como uma realidade que abrange a reabilitação psicossocial e o resgate de cidadania.

Enquanto Política Pública, o Programa Anual de Reestruturação da Assistência Psiquiátrica Hospitalar no SUS, (portaria 52/2004), institui que o número de leitos financiados pelo SUS em hospitais psiquiátricos deve ser gradualmente substituído pelo financiamento de um número equivalente de serviços substitutivos de modo que a população seja assistida integralmente obedecendo ao princípio da territorialidade.

Em consonância a esta Política Pública, o Programa de Volta para Casa trata-se de um direito dos usuários que permaneceram longos períodos de suas vidas em internação psiquiátrica, constituindo-se verdadeiros moradores daqueles hospitais. Este benefício financeiro mensal é de responsabilidade tripartite, sendo que a origem dos recursos é de ordem federal.

A Política de Intersetorialidade tem lugar neste processo mencionado até aqui, processo de Reforma Psiquiátrica, em oposição ao antigo modelo asilar e hospitalocêntrico, não recomendado pela OMS. O trabalho, pela ótica da Reforma Psiquiátrica, é parte constitutiva da noção de sujeito. Sujeito este que pode inserir-se na rede financeira através de uma política de geração de renda solidária, de cooperativas, associações e de outras formas de inclusão que não se resumam à prática de reabilitação do indivíduo simplesmente para que ele se adéqüe ao trabalho, sem que se leve em consideração o próprio sujeito e sua singularidade.

Em 2005 o Governo Federal passa a enviar recursos financeiros para os municípios cujas práticas intersetoriais resultam em inclusão social através do trabalho para usuários do serviço de saúde mental. Este pode ser um caminho a ser ampliado através da participação e controle social para que munícipes se beneficiem de uma cultura sem preconceitos e com oportunidade para todos.

Os Centros de Convivência e Cultura (CECCOS) constituem-se em outra prática intersetorial, parceria entre as secretarias da cultura e da saúde, que propiciam a inclusão social através da reabilitação psicossocial da comunidade como um todo, incentivando a convivência lado a lado de usuários de serviços substitutivos de saúde mental e dos demais munícipes. Nos CECCOS são ofertados cursos e atividades reabilitadoras e também geradoras de renda abertas para todos que se sentirem identificados com a proposta.

Os princípios do SUS já citados aqui de territorialidade e integralidade vêm acompanhados pela descentralização dos serviços, inclusive no que se refere à distribuição de medicamentos. Estes princípios favorecem a humanização do atendimento ofertado pelos profissionais e, através de formação e educação permanentes e de uma gestão participativa do trabalho, os profissionais também se vêm inseridos neste processo de valorização e humanização.

Estas são algumas das diretrizes do SUS e da Reforma Psiquiátrica. Muitas conquistas já foram consolidadas, outras tantas estão por vir. A IV Conferência Nacional de Saúde Mental é uma oportunidade ímpar para que novas práticas intersetoriais sejam pensadas e referendadas por usuários, familiares e trabalhadores da saúde mental.

Bibliografia

Lei n. 8142, de 28/12/1990 – SUS

Lei n. 10.216, de 06/04/01 – Reforma Psiquiátrica

Portaria n. 52/GM 20/01/04 – Programa Anual de Reestruturação da Assistência Psiquiátrica Hospitalar no SUS

Vale a pena conferir os textos de apoio à IV Conferência.

Clique aqui.

Introdução

Atualmente no Brasil o atendimento em Saúde Pública é regulamentado, gerido e efetivado pelo Ministério da Saúde, segundo o Sistema Único de Saúde (SUS). Dentre os três poderes, o Ministério da Saúde pertence ao Executivo, e possui a incumbência de criar e gerir planos e políticas de prevenção, promoção e assistência, reduzindo as enfermidades, e assim melhorando a qualidade de vida da população. Isso tudo a partir da integralização do atendimento feito por meio de parcerias e da municipalização dos serviços, tendo como foco o pleno exercício de cidadania dos brasileiros (Ministério da Saúde, 2010).

“O SUS é um dos maiores sistemas públicos de saúde do mundo. Ele abrange desde o simples atendimento ambulatorial até o transplante de órgãos, garantindo acesso integral, universal e gratuito para toda a população do país. O SUS foi criado, em 1988 pela Constituição Federal Brasileira. Além de oferecer consultas, exames e internações, também promove campanhas de vacinação e ações de prevenção e de vigilância sanitária – como fiscalização de alimentos e registro de medicamentos – atingindo, assim, a vida de cada um dos brasileiros.” (Ministério da Saúde, 2010)

O atendimento em Saúde Pública deve se dar, como já foi dito, de forma integrada e municipalizada, com a composição de uma rede de serviços que seja eficaz, eficiente e efetiva, cujo cerne seja o trabalho em equipe e a gestão participativa, tendo como base o controle social. (Campos & Guerreiro, 2010). Mas como efetivar esta rede de serviços nos moldes que se propõem? A co-responsabilidade deve estar sempre presente na construção e implementação da estratégia interventiva, que deve, por sua vez, ser bio-psico-social. A relação deixa de ser vertical (sujeito do saber, sujeito da doença) e passa a ser horizontal entre o trabalhador e o usuário do serviço de saúde, ambas as partes tendo seus conhecimentos validados.

No que se refere à Saúde Mental, nada é diferente do que já foi relatado aqui. A Política Nacional de Saúde Mental, (lei 10.216/02), propõe a substituição do modelo medicalizante. A articulação da rede de cuidados é necessária para o cuidado na integralidade do indivíduo.

Aqui reside a importância do Programa Saúde da Família (PSF), inserido na Atenção Básica, com equipes interdisciplinares baseadas nas unidades de saúde, atendendo a famílias de um dado território, incluindo visitas domiciliares e intervenções junto à comunidade (Vilela, 2007). A atenção básica deve investir nas potencialidades do ser humano e auxiliar na formação de laços sociais.

“Na articulação entre a saúde mental e a atenção básica, o profissional da saúde mental participa de reuniões de planejamento das equipes de Saúde da Família (ESF), realiza ações de supervisão, discussão de casos, atendimento compartilhado e atendimento específico, além de participar das iniciativas de capacitação. Tanto o profissional de saúde mental, quanto a equipe se responsabilizam pelos casos, promovem discussões conjuntas e intervenções junto às famílias e comunidades.

Há um componente de sofrimento subjetivo associado a toda e qualquer doença, algumas vezes atuando como entrave à adesão a práticas de promoção da saúde ou de vida mais saudáveis. Poderíamos dizer que todo problema de saúde é também – e sempre – mental, e que toda saúde mental é também – e sempre – produção de saúde. Nesse sentido, é sempre importante e necessária a articulação da saúde mental com a atenção básica. ” (Ministério da Saúde, 2010).

Com base no princípio da territorialização viabiliza-se o cuidado da rede familiar, social e cultural do usuário do serviço, segundo a concepção de que a produção de saúde é também produção de sujeitos. A valorização da subjetividade possibilita nos serviços de saúde o acolhimento e a criação de vínculos (Ministério da Saúde, 2010).

Especificamente no que tange aos cuidados em Saúde Mental, o trabalho em rede pode ser matriciado por duas vias, que serão esplanadas a seguir.

Matriciamento

Matriciamento é um método de trabalho cujo objetivo é viabilizar a interconexão entre os serviços primário, secundário e terciário em saúde, além de também poder ter alcance nos diversos setores e secretarias do município, visando um acolhimento integral ao cidadão, que envolve não só sua saúde física mas também a psíquica e social (Dimenstein et al, 2009).

“O matriciamento pressupõe quatro aspectos básicos. O primeiro é um trabalho em equipe e a noção de referência. O segundo é o compromisso de desmedicalizar a vida, isto é, a dor não se resolve com Voltarem, a tristeza e o cansaço não se resolvem com fluoxetina, ou ainda, traquinagem com ritalina. O terceiro é a promoção de conhecimento e o quarto é o emponderamento das pessoas, considerando os sujeitos nos seus contextos, na sua família e na sua comunidade” (Braga, 2008).

O papel da equipe matriciadora passa pelo suporte técnico-pedagógico como retaguarda aos diversos serviços e profissionais da atenção básica vislumbrando potencializar a interatividade resolutiva entre estes atores da atenção básica e os dos demais serviços do município (da saúde, educativos, jurídicos, assistenciais, esportivos, …) formando assim uma grande rede de serviços não burocratizada e eficaz . A esse movimento dá-se o nome Clínica Ampliada, uma clínica como prática política que não perde de vista a importância do acolhimento e do vínculo entre o profissional cuidador e o munícipe assistido (Dimenstein et al, 2009).

Matriciamento via CAPS

Os Centros de Atenção Psicossocial (CAPSs) segundo a Portaria nº 336/GM são serviços de saúde mental com equipes interdisciplinares que podem trabalhar com psicoterapias individual ou grupal, oficinas terapêuticas, visitas domiciliares, grupos de orientação aos familiares e diversas atividades envolvendo a população do entorno.

Os usuários dos CAPSs possuem cada um o seu próprio Projeto Terapêutico Singular, que é feito em parceria com o seu profissional de referência, que vem a ser um técnico da saúde mental que acompanhará mais acuradamente os usuários por ele referenciados. Os PTSs são dinâmicos e visam a autonomia do indivíduo.

Nos CAPS os tratamentos se dividem em intensivo (todos os dias, o dia todo), semi-intensivo (alguns dias da semana) e não intensivo (alguns dias ao mês). A idéia é vincular o tratamento no CAPS a diversas atividades oferecidas no município, tais como clubes, escolas, oficinas. Alguns CAPS (os CAPS-III) funcionam com leitos noturnos para que possam abrigar os usuários que venham a passar por crises psicóticas. Aliás, o grande público de usuários do CAPS é constituído por pessoas que sofrem de psicoses.

Aos CAPSs cabe também o matriciamento, ou seja: a articulação da rede de cuidados em saúde mental, conferindo apoio, processos de supervisão e de intervenção em parceria com as Unidades Básicas de Saúde (UBSs) e com os Programas Saúde da Família (PSFs). Trabalha-se em parceria de modo que haja co-responsabilidade entre os serviços e as secretarias visando a cidadania, a qualidade de vida e a autonomia dos usuários atendidos pelos serviços (Bezerra & Dimenstein, 2006).

Matriciamento via NASF

O Núcleo de Apoio à Saúde da Família é formado por equipes mínimas multiprofissionais que dão suporte às equipes do PSF. O apoio matricial ajuda a equipe de referência a identificar multifatorialmente o que está limitando a qualidade de vida do indivíduo em atendimento. Fatores como dinâmica familiar, suporte da comunidade, condição e direitos jurídicos, grau de escolarização e capacitação profissional são fatores que se somam às condições de saúde física e mental como objeto de trabalho da equipe para a melhoria das condições de vida como um todo (Braga, 2008).

O matriciamento em Saúde da Família implica no planejamento estratégico da atenção, coordenando e interligando projetos e funções profissionais. As equipes dos serviços envolvidos no cuidado com a saúde da família devem atuar de forma transdisciplinar e co-responsável, com permeabilidade e fluxo de conhecimentos visando a integralidade no atendimento, para tanto a territorialização das equipes NASF é um aspecto muito importante.

Conclusão

Tanto a equipe do NASF como a equipe do CAPS têm como incumbências o processo de matriciamento dos serviços de atenção básica no território em que estão inseridas. A equipe transdiciplinar do NASF atua nos diversos segmentos da saúde enquanto que a equipe matricial do CAPS atua no segmento da saúde mental.

Assim sendo, se em dado território do município há uma equipe de NASF e uma equipe de CAPS e a demanda do usuário é um atendimento em saúde mental para tramento de uma psicose ou neurose graves, a equipe do CAPS fará o atendimento e o matriciamento com a rede de serviços do município uma vez que esta é a equipe de referência para este tipo de demanda. à equipe do NASF caberiam os demais casos de matriciamento do território.

O NASF cumpre prioritariamente o papel de matriciador do território;  o CAPS acumula as funções de matriciador em saúde mental (usuários graves), e, através dos projetos terapêuticos singulares, responsabiliza-se pelo tratamento e orientação familiar e comunitária.

Referências:

http://portal.saude.gov.br/portal/saude/cidadao/default.cfm

DIMENSTEIN, M. et al. Demanda em saúde mental em unidades de saúde da família. Mental, v. 3. n. 5, Barbacena, nov. 2005.Disponível em: http://pepsic.bvs-psi.org.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1679-44272005000200003&lng=pt&nrm=iso

http://www.crpsp.org.br/crp/midia/jornal_crp/158/frames/fr_conversando_psicologo.aspx

CAMPOS, G.W.S. e GUERRERO, A.V.P. (orgs.) Manual de práticas de atenção básica: saúde ampliada e compartilhada. São Paulo: Hucitec, 2008.

http://docs.google.com/viewer?a=v&q=cache:u3usPergbgIJ:www.scielo.br/pdf/csp/v25n6/14.pdf+vilela+psf+atenção+basica+2007&hl=pt-BR&gl=br&pid=bl&srcid=ADGEEShvY0Y1NUnhisgDAvgN3V5DWnj7DmDxUoGuNNRgnLEU6iWTMj9E-YBPblk1YvCawVz47svb0czTG-BVoaiX-1vHJnVr2I2GrRNCdWpiFznld3dh3YB9C0KiFJ_GTigwlALE4BUz&sig=AHIEtbRid3GxgAhPzaIOjPxtIC6_MlwVyQ