Absurdos que (ainda) acontecem com portadores de transtornos mentais – por Gustavo Amadera

Publicado: 31/12/2009 em Reforma da Saúde Mental
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Posted by Gustavo Amadera on 4 December 2009, 10:47 pm

No último dia 24/11/2009 estava no meu plantão semanal quando recebi logo cedo um pedido de avaliação psiquiátrica do P.S. Central do município.

Paciente N., 46 anos, que segundo a família teria recebido diagnóstico de esquizofrenia há cerca de três meses, ficando internado por um mês, e abandonado tratamento medicamentoso cerca de um mês após a alta.

Ainda segundo o relato na tarde anterior ele havia mantido a esposa e filha de 21 anos sob cárcere privado, com direito a ameaças de morte e agressões físicas.

Com a chegada da polícia, supostamente agredira um policial com arma branca, sendo dominado fisicamente com força não letal ao resistir à prisão, o que lhe causara uma fratura em face (osso zigomático à direita) com suposta conduta conservadora.

Como o paciente estava agitado, o colega da clínica cirúrgica solicitava a transferência para nossa enfermaria psiquiátrica – fato comum, já que o estigma do transtorno mental ainda se mostra presente, mesmo entre a classe médica…

Aceitei a avaliação, explicando por telefone ao colega que nossa enfermaria não possuía estrutura para mantê-lo até que se descartasse a necessidade de cirurgia na face, e que nosso serviço se colocaria à disposição para auxiliá-los a qualquer momento do dia ou da noite, com relação à condução da terapêutica psicofarmacológica de contenção do comportamento agitado.

Um pouco à contragosto o colega aceitou os termos propostos, e encaminhou o paciente.

Entre este contato telefônico e a chegada da ambulância, eu folheava o jornal quando por acaso li a notícia “Pedreiro mantém mulher e filha reféns e fere dois policiais ” (link para a notícia original, e para a mesma notícia no site FlagranteSP), que relatava o caso – o pedreiro N. havia feito a mulher e filha reféns, que acionaram a polícia após conseguirem escapar do cárcere.

A polícia tentara uma árdua negociação, porém o pedreiro havia esfaqueado um dos negociadores com uma foice, havia então fugido pela janela e voltado portando um revólver calibre 38 com o qual efetuara diversos disparos, e a polícia extremamente bem preparada reagira somente com balas de borracha, conseguindo dominar o sujeito…

Mostrei a notícia para os demais funcionários do P.S., e uma discussão naturalmente começou – “será que ele é violento? será que está inventando que é doente mental pra não ser preso? será… ? será…?”. Até minha residente ficou preocupada em atendê-lo, e pudemos discutir a influência que a notícia da imprensa poderia ter sobre nossa avaliação.

Não era a 1a vez que atenderia um caso que havia sido noticiado pela imprensa, e pude repetir a lição que aprendi de um grande amigo e mestre durante minha própria residência alguns anos atrás: “você pode até ler e pesquisar sobre o caso, mas no momento em que o paciente chegar ao seu consultório, você desconsidera tudo o que foi dito ou escrito, e se concentra no indivíduo que está sentado na sua frente” (Flávio Neves, in memoriam)

Pouco tempo depois, chega uma ambulância do SAMU escoltada por três viaturas policiais.

Um paciente sedado, restrito ao leito por faixas de contenção e algemas, e mais de uma dezena de policiais militares, fortemente armados com pistolas e fuzis.

O paciente tinha hematomas espalhados por todo o corpo, com mais de dez marcas de balas de borracha provavelmente desferidas à queima roupa dada a cor da pele, olho direito de difícil abertura ao exame pelo importante edema, abaixo do olho, na região da fratura, um ferimento aberto e mais edema…

As mãos, especialmente a esquerda, bastante edemaciada também.

O paciente havia sido sedado no P.S. Central por conta de sua agitação, e só esboçava reação quando eu tentava forçar a abertura ocular à direita.

Fizemos a melhor avaliação possível com o paciente desacordado e sem familiares, retornando o mesmo à origem com uma prescrição psiquiátrica e orientando reavaliação quando N. estivesse menos sedado, e juntamente com a família para anamnese objetiva.

Pouco tempo após a ambulância (e toda a comitiva) deixarem o P.S., recebi telefonemas do coordenador da unidade, do coordenador de saúde do município e do diretor clínico do P.S.Central questionando o ocorrido, e especialmente minha recusa em deixá-lo internado em nossa enfermaria.

Expliquei que além da sedação excessiva que impossibilitara a correta avaliação e de nossa infra-estrutura precária caso a sedação evoluísse com depressão respiratória, não poderia aceitá-lo até receber um parecer por escrito da clínica cirúrgica e oftálmológica descartando a necessidade de tratamento cirúrgico para a lesão em face/olho.

O diretor do P.S.Central providenciou pessoalmente a redução da sedação e uma reavaliação do paciente, comprometendo-se a recebê-lo para reavaliações cirúrgicas ou clínicas sempre que julgássemos necessário.

Por livre e espontânea pressão aceitei o paciente – até porque já trabalhei em P.S. não-psiquiátricos, e sei que a qualidade da atenção ao paciente portador de transtornos mentais é precária nestes serviços (assim como o oposto também é verdade!).

Mais uma vez uma ambulância do SAMU e a escolta policial chegaram, desta vez o paciente mais acordado, com melhor abertura ocular, porém referindo não se lembrar do acontecido…

Após uma tranquila negociação com o comandante da P.M., foi permitido ao paciente entrar sem as algemas, mas ainda restrito ao leito, e a escolta que ficaria seria de um homem somente, que ficaria fora da enfermaria (imaginem para outros pacientes internados, alguns ainda recuperando-se de surtos psicóticos com delírios persecutórios, a ansiedade que um policial armado não geraria dentro da enfermaria?).

Tínhamos somente um membro da equipe da enfermagem naquele momento na enfermaria masculina, e decidi com ele aguardar a chegada de um segundo enfermeiro que havia saído há algum tempo para remover outro paciente, para soltarmos as faixas de contenção para avaliarmos o comportamento do paciente, que neste momento só perguntava “por que foi acontecer isso? por que fizeram isso comigo? eu não fiz nada… eu não merecia isso…”.

Após meia hora chegava apressada nossa coordernadora técnica Jeni, saindo de um congresso às pressas ao saber do ocorrido, pronta a colocar “as mãos na massa”, e ajudar a equipe de plantão a trocar os curativos de N., que neste momento negava ter agredido ou ameaçado a família, e contava que “eu precisava defender minha casa, doutor, eu não tinha feito nada e eles queriam invadir… eu coloquei a geladeira atrás da porta… e tive que tentar me defender, mas eles me deram um monte de tiros, doutor… me chutaram a cara… me torceram o braço… deram tiro na mão…”, negando veementemente a presença de uma arma de fogo na casa.

Soltamos a contenção física, o paciente aos poucos foi se sentindo seguro conosco, passando a relatar um complexo e elaborado delírio persecutório e místico, com alucinações auditivas e ausência de crítica.

Havia realmente ficado cerca de um mês internado em um hospital psiquiátrico que após a alta lhe deu uma receita controlada e praticamente nenhuma orientação – ele negava ter parado o tratamento, “eu não parei não, doutor, eu tomei tudo até acabar…”, infelizmente não falaram que ele deveria procurar tratamento ambulatorial, e que deveria renovar as receitas e continuar tomando as medicações até que um psiquiatra orientasse o contrário…

Pois provavelmente se isso tivesse sido dito, ele aceitaria a orientação, estaria tomando a medicação, e não precisaria ter pego a faca para cortar roupas e objetos que em seu delírio carregavam o mal que precisava ser extirpado…

E se não precisasse revirar as gavetas para rasgar as roupas da mulher e da filha para protegê-las do mal, elas não teriam telefonado para o 190 da Polícia para pedir ajuda, desesperadas não com o risco que não existiu de agressão ou morte, mas sim com o grau de sofrimento que o “pai” estava vivenciando naquele momento…

Queriam que a polícia buscasse N. e o encaminhasse ao hospital, para que pudesse voltar a se tratar…

Mas N. estava psicótico, e dentro de seu delírio havia sido avisado por alucinações auditivas que queriam lhe matar, “eu rezei tanto pra ninguém invadir minha casa, doutor… mas não adiantou, eles vieram…” – sobre delírios e alucinações que vinha experimentando desde que a medicação acabara, e que acabaram por acontecer.

Poucas vezes vi reforçadores de idéias delirantes tão potentes e agressivos como este episódio deve ter sido para N. – que está sendo processado por cárcere privado, tentativa de homicídio e resistência à prisão, após a esposa assinar um boletim de ocorrência que revelou só ter lido no caminho para casa, onde confirma ameaças e agressões que nega terem acontecido, em concordância com o relato do paciente por sinal.

Esposa e filha desesperadas e sentindo-se culpadas por terem chamado por socorro da instituição que deveria proteger e servir, e que não soube controlar o ímpeto de agressão após sofrer uma investida de um paciente psicótico em pleno surto.

Obviamente como psiquiatra fico muito incomodado com essa violência que parece exagerada – mas não estava presente no momento, e somente os policiais que estavam tinham condições de avaliar a situação.

Se houve exagero, foi no calor do momento, foi após uma investida munido de uma arma branca de um indivíduo que sabiam, pela família, ser um “louco”, e todos sabemos que “com louco não se brinca”…

Mas, repito, apesar de tudo, houve o discernimento de escolherem-se meios não letais de controle físico, apesar da tensão de se lidar com um “louco” e da resistência que este “louco” impôs – e realmente, N. é um homem bastante forte. Consigo imaginar o trabalho que deve ter dado para os policiais que tentavam contê-lo!

Felizmente nenhuma lesão definitiva, e em pouco tempo N. deve se recuperar das lesões – fratura em face e punho, hematomas e escoriações.

N. foi vítima do estigma do transtorno mental. Ponto.

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stigma

1596, “mark made on skin by burning with a hot iron,” from L. stigma (pl. stigmata), from Gk. stigma (gen. stigmatos) “mark, puncture,” especially one made by a pointed instrument, from root of stizein “to mark, tattoo,” from PIE *st(e)ig- (see stick (v.)). Fig. meaning “a mark of disgrace” is from 1619, as is stigmatize in this sense. Stigmas “marks resembling the wounds on the body of Christ, appearing supernaturally on the bodies of the devout” is from 1632; earlier stigmate (1387), from L. stigmata.

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Mas o inquérito foi aberto, e o processo está correndo. Tecnicamente ele está preso, e a prisão foi efetuada em flagrante.

Hoje internado na enfermaria psiquiátrica do Hospital, em até duas semanas deve receber alta, com as lesões cicatrizadas e o quadro psicótico controlado.

Porém após a alta sairá do hospital diretamente para alguma carceragem para aguardar julgamento – e somente então a polícia permitirá que receba a visita da família, já que até o momento isso não foi permitido.

Não tenho formação em psiquiatria forense, mas esse caso não parece admitir dúvida – trata-se de portador de transtorno mental grave, que no momento do evento estava francamente psicótico, sentindo-se perseguido, tentando proteger a casa e a família de invasores que suas alucinações no momento lhe gritavam que queriam lhes matar…

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Inimputável

É a pessoa que será isenta de pena em razão de doença mental ou desenvolvimento mental incompleto ou retardado que, ao tempo da ação ou omissão, não era capaz de entender o caráter ilícito do fato por ele praticado ou de determinar-se de acordo com esse entendimento. São causas da inimputabilidade: a) doença mental ou desenvolvimento mental incompleto ou retardado; b) menoridade; c) embriaguez completa, decorrente de caso fortuito ou força maior; e d) dependência de substância entorpecente.

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comentários
  1. E disse:

    Bom dia a todos.

    Primeiramente, peço licença e desculpas por “invadir” um espaço bastante técnico, específico e importante como esse. Não sou médico mas sim, Policial Militar. Gostaria de expor o ponto de vista policial, se assim me permitirem.

    Desculpem também a falta de vaculário médico-técnico que eventualmente eu possa cometer, mas serei bastante direto e objetivo, fazendo-me entender.

    Tenho 11 anos de carreira/experiência, dos quais a maior parte foi na área operacional, poranto, sinto-me à vontade para obervar, analisar e comentar sob a ótica policial o caso aqui tratado.

    Conforme bem dito no texto, somente quem estava na hora e local pode fazer o devido juizo de valor e empregar os meios necessários para contenção da pessoa, em especial quando apresentam notórios sinais de alteração, sejam de ordem psiquica, emocional, embriaguez ou uso de subtância entorpecente, devendo cada caso ser avaliado individualmente. Apesar de existir um procedimento padrão para atuação nestes casos, a situação varia demais de caso a caso. Imagino que os pacientes têm essa mesma caracterísca, certo?

    Pessoalmente e infelizmente, já tive que intervir em várias situações práticas como essa, e somente vivendo a situação é possível perceber o quão é complexa e mais dificil ainda conter uma pessoa absolutamente enfurecida, descontrolada, sem qualquer tipo de limitador ou freio, nem mesmo a dor física consegue cessar as investidas brutais. Já tive caso que nem o gaz pimenta fez efeito (para quem não o conhece tecnicamente, é extrato de pimenta com resina para colar na pele, originalmente foi desenvolvido para caçar URSOS, nem mesmo um urso com mais de 300kg suporta um jato no olhos e vias respiratorias, o que dirá um ser humano), sendo necessário o concurso de vários policiais para conter um homem de cerca de 100kg e 1,9m, do que restaram lesões tanto no contido, como em 5 (isso mesmo, CINCO) policiais.

    Particularmente não concordo com o rotulado “estigma” proposto, que “louco é louco e tem que ser tratado como tal”, obviamente existem abusos e exagero em ações, mas isso não é regra, são casos pontuais e em todos os segmentos existem, lembram no memorável Farah Jorge Farah? Não é pelo desvio de conduta de uma pessoa que vamos rotular toda uma classe. Albert Einsten e Alexandre Dumas brilhantemente já diziam que toda generazilação é burra (eles mesmos estão sendo por também generalizar?), também não estou alegando que o autor do texto está generalizando, não, de forma nenhuma, mas por outro lado, acho que ele está avocando e levantando um estigma sobre os policiais.

    Senhores, conter uma pessoa que não tem limites (conforme dito anteriormente), não é, e nunca será algo simples. Como médicos, acho que é possível visualizar o potencial destrutivo de uma pessoa que não sente dor, a força, energia e a fúria (taurina praticamente) afloram à pele e ao musculos como um reator explodindo e a visão se fecha em cone em cima dos policiais e as vezes até de outras pessoas (familiares, amigos, vizinhos, etc). Tentem imaginar o que isso. Fraturas em membros superiores e inferiores podem ocorrer a qualquer momento, não apenas por agressões praticadas por policiais, mas também pela ação do próprio contido se debatantedo ou desferindo golpes contra os presentes, lembre-se: no momento de explosão, não sentem dor.

    Não vou me alongar, acho que consegui, ainda que em pequenas proporções, transmitir a outra face da moeda. Simplesmente dizer que o “louco” foi aleatoriamente agredido/espancado por policiais, simplesmente por ser “louco” (com todo respeito, não utilizo este termo de forma a menosprezar, axincalhar ou adernar, na verdade, estou plagiando o texto inicial), não faz muito sentido, bom, pelo menos aos meus olhos e ouvidos.

    Forte abraço.

  2. Amanda Gomes disse:

    Gustavo, muito obrigada por dividir essa experiência conosco e por intervir de forma tão sábia nesse caso!

  3. Edilaine Rosin disse:

    Gustavo, entre tantas coisas a lhe dizer o meu eterno : OBRIGADO!!!

  4. 🙂
    Fui informado há duas semanas que ele não corre mais risco de ser preso!

  5. Joanan Alves disse:

    esse caso não parece admitir dúvida – trata-se de portador de transtorno mental grave, A verdade é dura e cruel, que possa haver mais defesa aos pacientes como este mostrando a realidade da vida por um prisma de um profissional da área da saúde mental e psiquiátrica, aonde o usuário que tanto precisa de amparo possa encontrar alguém que seja a voz dos sofridos e necessitados, pois se encontram incapacitados por não poderem fazer nada para melhorar sua qualidade de atendimento em manicômios

  6. Acho este texto de suma importância para enterdermos melhor a dimensão do sofrimento social a que estão expostos os portadores de transtornos psiquiátricos. O itálico no texto é uma alteração minha. Gustavo, obrigada, viu?

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